Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung

Was ist das Krankentagegeld?

Das Krankentagegeld in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist eine Zusatzleistung, die Ihnen im Falle einer längeren Krankheit oder eines Unfalls zusteht. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die lediglich einen Teil Ihres Einkommens abdeckt, können Sie in der PKV individuell festlegen, wie hoch Ihr Krankentagegeld sein soll. Dieses Tagegeld wird Ihnen ausgezahlt, um den Einkommensausfall während Ihrer Krankheitsphase zu kompensieren. Bei Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung stellt die Versicherung die Zahlung zum Leidwesen der Versicherungsnehmer ein.

Was Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung bedeutet

Vorab: Jeder Versicherung liegen eigene, allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) zugrunde. Daher kommt es für die Definition der Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung auf den Einzelfall an. In den allermeisten Versicherungsbedingungen ist die Versicherungsunfähigkeit aber wie folgt definiert. Versicherungsunfähigkeit liegt in der Regel vor, wenn eine der nachfolgenden Alternativen erfüllt ist:

• der Versicherungsnehmer arbeitlos im Sinne des Sozialversicherungsrechts wird und auch keine tariflich versicherbare Tätigkeit mehr ausüben will oder der Versicherungsnehmer der Versicherung auf deren Verlangen hin kein ernsthaftes und intensives Bemühen um eine solche Aufnahme mehr nachweist
• wenn auf nicht absehbare Zeit keine oder nur geringe Erfolgsaussichten für die Aufnahme einer zumutbaren tariflich versicherten Tätigkeit anzunehmen ist

Etwas verständlicher ausgedrückt: Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung liegt in der Regel vor, wenn der Versicherungsnehmer (im Falle der Arbeitslosigkeit) nicht mehr arbeiten will, sich nicht um eine neue Stelle bemüht oder aber die Erfolgsaussichten bei der Jobsuche für unbestimmte Zeit gleich Null sind.

Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung - Rechtsprechung

Zur Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung gibt es - wie so oft - vielfältige Rechtsprechung.

So gewährt die Rechtsprechung dem Versicherungsnehmer bei Jobwechseln oder Umorientierungen grundsätzlich eine Übergangszeit, um die Voraussetzungen zur Ausübung einer neue Erwerbstätigkeit zu schaffen (BGH, Urteil vom 17.02.2010 - IV ZR 259/08). Aus dem Urteil ergibt sich ebenfalls, dass die Versicherung die volle Darlegungs- und Beweilast für den Wegfall der Versicherungsfähigkeit trägt.

Weiterhin ist anerkannt, dass zur Erfüllung des Merkmals "Wegfall Arbeits- bzw. Berufsunfähigkeit auf nicht-absehbare Zeit" die medizinisch gesicherte Kenntnis von einer andauernden Unfähigkeit vorliegen muss (OLG Köln, Urteil vom 22.12.2003 - 5 U 114/03). Eine prognostizierte Arbeitsunfähigkeit von zwei Jahren reicht hierfür nicht aus (OLG Düsseldorf, Urteil vom 25.06.2009 - 4 U 215/08).

Dies sind indes nur einige Urteile, die eine hohe Praxisrelevanz aufweisen. Die Rechtsprechung zur Versicherungsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung ist hingegen vielfältig.

Krankenversicherung stellt Zahlung ein? Wir helfen!

Sollte Ihre (private) Krankenversicherung die Zahlung einstellen oder dies ankündigen, sind wir Ihre kompetenten und erfahrenen Ansprechpartner im Versicherungsrecht! Wir prüfen zunächst, ob Versicherungsunfähigkeit vorliegt. Anschließend beraten wir Sie beim weiteren Vorgehen, beispielsweise zur erneuten Aufforderung, der Anruf einer Schlichtungsstelle oder zur Klageerhebung.

Nicht nur die Versicherungsfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung, sondern auch alle für alle anderen Bereiche des Krankenversicherungsrechts bearbeiten wir mit der nötigen Durchschlagskraft. Lesen Sie beispielsweise auch unseren Blog zum Notlagentarif in der privaten Krankenversicherung.

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