BGH: Ausschlussklausel in Versicherungsvertrag unwirksam!

Hintergrund des Urteils

Im vorliegenden Fall ging es um eine Streitigkeit zweier Versicherungen über die Kostenübernahme einer Krankenhausbehandlung. Der Versicherungsnehmer unterhielt eine Auslandskrankenschutzversicherung sowie eine Kreditkarte bei einer Bank, mit der ebenfalls eine Auslandskrankenversicherung als Zusatzleistung verbunden war. Eine der Krankenversicherungen bezahlte eine Diabetis-Behandlung in den USA während eines Urlaubsaufenthalts des Versicherten und verlangte nunmehr die hälftigen Kosten von der anderen Krankenversicherung zurück. Diese wiederum berief sich auf eine Ausschlussklausel im Versicherungsvertrag, wonach die Zahlung bei "bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand" ausgeschlossen waren.

Grundsätze zur Transparenz einer Ausschlussklausel im Versicherungsvertrag

Der BGH entschied, dass sich die Krankversicherung nicht auf die Ausschlussklausel im Versicherungsvertrag berufen könne. Stattdessen stellte er - erneut - klar, dass Klauseln in (Kranken-)Versicherungsverträgen dem Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB unterliegen.

Bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel müssen dem Versicherungsnehmer die damit verbundenen Nachteile und Belastungen so verdeutlicht werden, dass er den verbleibenden Versicherungsumfang erkennen kann. Maßgebend sind die Verständnismöglichkeiten des typischerweise bei Verträgen der geregelten Art zu erwartenden Durchschnittskunden. Versicherungsnehmer müssen also in der Lage sein, das Leistungsspektrum ihrer Versicherung ohne rechtliche Beratung verstehen zu können.

Ausschlussklausel in Versicherungsvertrag unwirksam - die Entscheidung

Der Bundesgerichtshof hat im vorliegenden Fall die konkrete Ausschlusklausel im Versicherungsvertrag für unklar und intrasparent erklärt.

Denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann aus dieser Klausel nicht eindeutig ableiten, wann die Versicherung von ihrer Leistungspflicht entbunden ist. Es es ihm schwerfallen, klar zu beurteilen, welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen einen Leistungsausschluss nach sich ziehen könnten. Aus dem Wortlaut der Klausel versteht er zwar noch, dass der Begriff "medizinischer Zustand" nicht gleichbedeutend mit einem "gesundheitlichen Zustand", der gut oder schlecht sein kann, ist. Er wird erkennen, dass damit inhaltlich eine Krankheit gemeint ist. Also ein nach ärztlicher Einschätzung objektiv vorliegender, abweichender körperlicher oder geistiger Zustand, der eine nicht unerhebliche Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Funktionen verursacht.

Allerdings wird in der Klausel nicht klar definiert, welche medizinischen Zustände konkret zu einem Leistungsausschluss führen. Stattdessen wird dies nur durch eine unvollständige Liste von Beispielen verdeutlicht. Diese Beispiele helfen dem Versicherungsnehmer jedoch nicht ausreichend, um sicher zu erkennen, welche weiteren Zustände ebenfalls unter den Ausschluss fallen und welche nicht.

Zudem könne der Versicherungsnehmer nicht ausschließen, in welchem Umfang die Leistungspflicht ausgeschlossen sein soll. Die konkrete Ausschlussklausel im Versicherungsvertrag war daher intrasparent und unwirksam.

Auschlussklausel in Versicherungsvertrag - Rechtsanwalt

Für Versicherungsnehmer ist dieses Urteil eine gute Nachricht. Versicherungen berufen sich immer häufiger auf eine Ausschlussklausel im Versicherungsvertrag, um einer Schadensregulierung zu entgehen. In einem solchen Fall lohnt es sich, die Ausschlussklausel zunächst von einem Rechtsanwalt für Versicherungsrecht überprüfen zu lassen. Bei Intrasparenz / Unverständlichkeiten lohnt es sich, die Versicherung hiermit zu konfrontieren und die Anspruch auf Schadensregulierung gerichtlich durchzusetzen.

Als Ihre Rechtsanwälte für Versicherungsrecht Karlsruhe stehen wir Ihnen mit unserer Erfahrung und Komptenz zur Seite. Sollte sich Ihre Versicherung auf eine Ausschlussklausel im Versicherungsvertrag berufen oder aus anderen Gründen die Regulierung verweigern, wenden Sie sich an uns: